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岳阳市基本医疗保险政策待遇对比表
作者:本站    来源:本站原创    点击数:   更新时间:2011年07月22日 【字体: 】 

岳阳市基本医疗保险政策待遇对比表

制表单位:

市医保处办公室

 

制表时间:2011714

     险种                                   项目

城镇职工基本医疗保险

城镇灵活就业人员基本医疗保险

城镇居民基本医疗险

覆盖范围

城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员。

城镇个体经济组织业主及其从业人员,自由职业者(与单位建立劳动关系前,依靠提供劳务并获得劳动报酬的人员),与用人单位解除劳动关系的人员,以及其它达到国家规定的劳动年龄、有劳动能力并取得合法收入的人员。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、婴幼儿、少年儿童和其他非从业城镇居民。

缴费标准

根据 岳市医险〔201056号:

1、用人单位缴费率:上年度本单位职工工资总额的7%;(200820092010年为6%2011年恢复为7%2、职工个人缴费率:上年度职工本人工资收入的2%3、大病互助和意外伤害保险金:每人每年120元;4、生育保险金:用人单位按照本单位上年度职工工资总额的0.7%200820092010年为0.6%2011年恢复为0.7%)。

1、凡30周岁以下的,从办理参保登记之月起缴费;230周岁以上的,从30周岁起计算缴费;3、曾参加过城镇职工基本医疗保险的破产改制企业职工,从单位缴费中断之月起缴费;4、缴费金额以历年来统筹地区职工社会平均工资为缴费基数(实施医疗保险以前的年度按2000年的平均工资计算);5、缴费比率为基数的6.5%6、大病互助和意外伤害保险金:每人每年120元(含退休人员)

1、未成年人、在校学生每人每年实际缴费20元;2、其他本地户籍成年城镇居民每人每年100元。3、重度残疾(1-2级持证)或低保对象凭证件实缴60元;是在校学生的实缴10元。

4、“三无”人员实缴0元。

5、非本地户籍暂住参保人员中,成年人实缴年费200元,未成年人实缴年费80元。

政府补贴

持有《再就业优惠证》(或《就业失业登记证》)从事灵活就业并以灵活就业身份参保的人员,可享受政府补贴。

1、参加城镇居民基本医疗保险的所有人员;2、低保、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年居民等困难居民增加补贴;3、“三无”人员全额补贴。

补贴标准

公务员补助: 1、起付线按40%补助。

(分段自付参照“住院医疗费用待遇享受”项的自付比例,减去补助比例,即为实际自付比例)

2、分段自付比例按照统筹第一段在职补助6%、退休补助4%;统筹第二段在职补助5%、退休补助3%;统筹第三段在职补助4%、退休补助2%

3、大病互助段,在职补助6%、退休补助7%

200611日起,持有《再就业优惠证》(或《就业失业登记证》)的破产改制企业灵活就业人员,男50岁以下、女40岁以下补贴标准为:上年度统筹地区职工社会月平均工资×3%×12个月等于所补贴的金额;男50岁以上、女40岁以上的标准为:上年度统筹地区职工社会月平均工资×6%×12个月等于所补贴的金额。具体政策请详询市就业局城社科。

年费标准为未成年人140元,成年人220元。其中本地户籍居民政府补助120元;重度残疾(1-2级持证)、低保参保的成年人增加补助40元,未成年人增加补助10元;“三无”人员全额补助,个人不用负担费用。非本地户籍暂住人员中,未成年人补助60元,成年人补助20元。

缴费时间

每月按时缴纳当月医疗生育保险金

每年41日至531日(近几年为61日至731日)

参保学生为91日至1031日;其他参保居民缴费时限为91日至1231

缴费方式

由所在单位经办,到工商银行德胜路分理处缴纳现金或转帐。

将医保金足额(含银行卡年费)存入本人所提供的工商银行账户内,实行网上银行代扣代缴。

参保人员可通过工商银行柜面办理现金缴款或委托该行实行保险费代扣等方式缴纳保险。

开票方式

到帐后,凭银行现金缴款单或银行转帐单到医保处基金征缴科开具《社会保险基金收款收据》。

(缴费标准出台后)将足额医疗费存入个人结算户存折15个工作日后,到医保处灵活就业人员管理科开具《社会保险基金收款收据》。

由工商银行营业网点开具《社会保险基金收款收据》。(网络没有开通前到参保社区开具社会保险基金收款收据手工票)

生育保险

享受生育医疗费用报销和生育津贴

201141日起,启动生育保险,享受生育医疗费用报销,不享受生育津贴

(将有调整)生育保险顺产报销400元,剖宫产800元。

参保方式

以单位为整体参保

以个人身份参保;所在单位参保人数少于7人的参保单位,可由单位经办

以家庭和集体户、学校为单位整体参保

个人帐户

建立。45岁以下按缴费工资基数的2.7%划拨,45岁以上未退休人员按3.2%划拨,退休人员按3.4%划拨

暂不建立

不建立

基金起付标准

1、在有效期限内第一次住院的起付标准为:三级医院850元、二级医院700元、一级医院400元。

2、在有效期限内第二次(含以上)住院的起付标准均调整为400元。  3、转院不论次数和医院级别,起付线都是850/人次

1、在有效期限内第一次住院的起付标准为:三级医院850元、二级医院700元、一级医院400元。

2、在有效期限内第二次(含以上)住院的起付标准均调整为400元。  3、转院不论次数和医院级别,起付线都是850/人次

(将有调整)1、三级医院,起付线为600元;2、二级医院,起付线为400元;3、一级医院,起付线为200元;4、社区医疗服务机构,起付线为100元。  5、转院不论次数和医院级别,起付线都是600/人次

基金最高支付限额

 

在一个医保结算年度内,统筹基金按比例分段自付累计最高限额不超过5.5万元,5.520.5万元段的费用由大病互助基金支付。(岳人社发〔201057

在一个医保结算年度内,统筹基金按比例分段自付累计最高限额不超过5.5万元,5.520.5万元段的费用由大病互助基金支付。(岳人社发〔201057

(将有调整)1、未成年人60000元;2、其它城镇居民40000元。参保未成年意外死亡的,一次性补偿20000元。

门诊医疗费用待遇享受

在定点医疗机构和定点药店发生的门诊诊疗费、药费,从个人帐户中支付,超支自理。

不享受

参保学生因无他方责任的意外伤害事故发生的(符合补偿规定范围)的门诊、急诊医疗费用,由基金补偿50%;遭受意外伤害中被动物咬伤所发生的门诊费用,最高可报销200元。

住院医疗费用待遇享受

根据岳人社发〔201057号,自201041日起:

统筹第一段:1万元以下段(含1万元),在职人员自付12%,退休人员自付7.8%

统筹第二段:13万元段(含3万元),在职人员自付10%,退休人员自付6.5%

统筹第三段:35.5万元段(含5.5万元),在职人员自付8%,退休人员自付5.2%

大病互助段:5.5万元至20.5万元(含20.5万元),在职人员自付10%,退休人员自付10%

超限额段:20.5万以上段,全自付。

根据岳人社发〔201057号,自201041日起:统筹第一段:1万元以下段(含1万元),在职人员自付12%,退休人员自付7.8%

统筹第二段:13万元段(含3万元),在职人员自付10%,退休人员自付6.5%

统筹第三段:35.5万元段(含5.5万元),在职人员自付8%,退休人员自付5.2%

大病互助段:5.5万元至20.5万元(含20.5万元),在职人员自付10%,退休人员自付10%

超限额段:20.5万以上段,全自付。

(将有调整)参照“基金起付标准”一览,扣除对应级别医院住院起付线金额后的费用,由城镇居民基本医疗保险基金补偿的比例分别为:

1、社区医院:70%(起付线为100元);

2、一级医院:65%(起付线为200元);

3、二级医院:55%(起付线为400元);

4、三级医院:50%(起付线为600元)。

特殊病种门诊

参保人员患下列21种疾病任一,且病情达到确认标准的,可申请办理特殊病种门诊医疗:肺结核(活动期);慢性活动性肝炎;原发性血小板减少性紫癜;慢性再生障碍性贫血;类风湿性关节炎;恶性肿瘤门诊康复治疗;风湿性心脏病;肺心病;帕金森氏综合症;精神分裂症;冠心病;高血压Ⅲ期;糖尿病;中风瘫痪康复治疗;肾病综合症;肝硬化;系统性红斑狼疮;恶性肿瘤门诊放疗及化疗;肾移植术后抗排异药物治疗;尿毒症透析治疗;丙肝干扰素治疗

参保人员患下列21种疾病任一,且病情达到确认标准的,可申请办理特殊病种门诊医疗:肺结核(活动期);慢性活动性肝炎;原发性血小板减少性紫癜;慢性再生障碍性贫血;类风湿性关节炎;恶性肿瘤门诊康复治疗;风湿性心脏病;肺心病;帕金森氏综合症;精神分裂症;冠心病;高血压Ⅲ期;糖尿病;中风瘫痪康复治疗;肾病综合症;肝硬化;系统性红斑狼疮;恶性肿瘤门诊放疗及化疗;肾移植术后抗排异药物治疗;尿毒症透析治疗;丙肝干扰素治疗

(将有调整)参保人员患下列4种疾病任一,且病情达到确认标准的,可申请办理特殊病种门诊医疗:

1、恶性肿瘤门诊放、化疗;

2、肾功能衰竭透析治疗;

3、器官移植术后抗排斥;

4、免疫抑制治疗。

异地安置与异地工作人员的就医管理

 

对象1、因工作需要驻外工作一年以上的在职职工;2、随子女或回原籍居住一年以上的退休职工。

报销规定1、已办理异地安置的参保人员必须在选定的当地定点医院就医,2、入院5天内必须电话报备;3、医疗费先自行垫付,就医后或出院后凭相关资料回本地医保按规定报销。(不符合三项规定的,不能报销)

灵活就业人员参加基本医疗保险实行属地管理,所以不予办理异地安置手续,但符合法定退休条件,享受退休人员待遇的人员可以办理异地安置。

不办理异地安置

医保退休

1、以养老保险办理了退休为先行条件;2、年龄要求,男满60岁、女满50岁。3、工龄要求,男满30年,女满25年。 4、实际缴费年限不低于10年。5、年龄、工龄或实际缴费年限不足的,以统筹区当年社平工资为基数,按规定比例一次性补足;未一次性补足的,可继续按在职标准缴费。

1、以养老保险办理了退休为先行条件;2、年龄要求,男满60岁、女满50岁。3、工龄要求,男满30年,女满25年。 4、实际缴费年限不低于10年;缴满10年但未达到退休年龄的,仍需继续缴纳基本医疗。5、年龄、工龄或实际缴费年限不足的,以统筹区当年社平工资为基数,按规定比例一次性补足;未一次性补足的,可继续按在职标准缴费。

 

【相关政策】

1“三无”人员的“三无”是指 无劳动能力、无生活来源、无(具备供养能力的)赡养或抚养、扶养人。   2血吸虫病的报销请咨询工伤保险。

3、根据(岳统发〔201117号)《关于发布2010年度岳阳市职工平均工资的通知》:根据2010年度劳动情况统计,岳阳市城镇单位职工年平均工资为24764元,月平均工资为2064元,在岗职工平均工资为25585元,月平均工资2132元。

4、根据市人民政府《关于市直医疗保险有关问题的会议纪要》(岳府阅〔2010124号)文件精神,出台 岳市医险〔201056号文件,规定自201111日起,恢复我市医疗生育保险缴费费率,其中城镇职工基本医疗保险单位缴费费率由6%恢复为7%,城镇职工生育保险缴费费率由0.6%恢复为0.7%;个人缴费费率2%和个人账户划拨比例(45岁以下2.7%45岁以上至退休前3.2%、退休后3.4%)维持不变。                              5、我市残障人士参保缴费与普通城镇职工一致。

6、“异地安置”是指为长期在外地不便回本地就医且符合政策规定的参保人,办理便于在当地就医后集中报销的政策。具体政策请参考岳市劳社〔2005188号文件。

7、根据省局发布的文件,201141日起,在岳阳市县区统一更换启用新药品目录。目录电子版下载地址(请注意区分下载链接的字母大小写)依次为:《2011年版湖南药品目录.pdf》下载链接 http://goo.gl/9mbUJ 、《2011年版湖南药品目录凡例.pdf》下载链接 http://goo.gl/F59Ng 、《药理学目录(饮片).pdf 下载链接 http://goo.gl/pvy9I4

 

8、根据(岳市劳社〔2009141号)《关于将意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险与大病互助补充医疗保险支付的通知》从2009101日起,将参保职工意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险与大病互助补充医疗保险支付。凡因病(如高血压、低血糖、骨质酥松、脑血管病变后遗症等)和不可预测原因导致且无第三方责任的意外伤害住院医疗费纳入医疗保险大病支付范围。因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费(含门诊医疗费)不列入支付范围。

9医保退休是指,办理了养老保险退休后,再凭相关资料办理医疗保险退休的程序;医保退休后,不用再缴基本医疗费,只用缴纳每年120元大病互助和意外伤害保险金。

【特别提醒】

10、因医保政策更新较快,本资料内容仅供参考,请以市医保实时公布和使用的政策为准。11、编印仓促,如有误刊或表述不确,敬请见谅。市医保处保留对本资料内容的最终解释权。12、政策咨询与部分业务办理热线 952116 (全国直拨,无需加区号;每分钟0.1元);总值班台电话 0730-8251777;岳阳医保网址 www.yyyb.gov.cn

 

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