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全市医疗保险改革发展十周年回顾与展望
作者:本站    来源:本站原创    点击数:   更新时间:2011年04月25日 【字体: 】 

全市人力资源社会保障工作暨

医保改革十周年总结表彰会议资料
 
十年苦磨一剑,医保硕果飘香
 
                              ---全市医疗保险改革发展十周年回顾与展望
 
医保十年改革的巨大成就,令人鼓舞
 
    我市医疗保险改革启动十来年,在市委、市政府的正确领导下,在社会各界的关心支持下,在全体医保工作者的共同努力下,我市医疗保险事业从无到有、从小到大,走过了极不平凡、硕果累累的发展历程。为建设民本岳阳,保障广大人民群众的生命健康作出了巨大的贡献。
    1998年12月,国务院下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式拉开全国医疗保险改革的序幕。1999年6月,我市开始医疗保险启动的筹备工作。1999年12月28日,市政府出台《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》。2000年6月1日,我市医疗保险正式启动。曾经沿袭了50年之久的传统医疗保障制度,逐渐退出历史的舞台。第二,制度完善阶段(2001年至2006年):经过不断探索,先后就基金征缴、待遇保障、基金管理、定点医疗机构和零售药店管理、个人账户管理、特殊人群医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗互助等制定了管理制度和操作办法,规范了医疗保险的管理。2005年1月,我市启动城镇职工生育保险,努力保障女职工生育期间的基本生活和医疗保健需要。2006年9月,我市又启动了灵活就业人员基本医疗保险,努力保障灵活就业人员的基本医疗。第三,发展提高阶段(2007年至2010年):这一阶段是医保扩面、大发展、大跨越的阶段。我市启动了城镇居民基本医疗保险,建立了覆盖城乡的基本医疗保障体系,扩大基金总量,4年共征缴基金8.71亿元,基金节余量进一步提高,参保职工医疗保障待遇得到进一步提高。信息网络系统建立取得突破性进展,2010年全市实现了“一卡通”,实现了全省异地联网结算。基金使用和管理更加规范,医疗服务行为的监管力度得到加强。到目前,全市医疗生育保险已经进入了发展的快车道。
    回顾我市医保改革十年的历程,大致可以分为三个阶段:第一,启动实施阶段(1998年至2000年):
    我市医保改革十年取得十方面成绩
 
    (一)建立了覆盖城乡的医疗保障体系。从2000年6月起,先后启动了职工基本医疗保险、城镇职工生育保险、灵活就业人员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。目前我市基本医疗保险成为五大社会保险中率先实现城乡全覆盖的险种。
    (二)制定了一整套政策体系和规章制度。我市制定了《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》、《岳阳市城镇职工生育保险管理办法》、《岳阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》三大政策主体,出台了40多个医保配套政策,涵盖了医疗生育保险所有的经办业务,使医疗生育保险在基金征缴、参保扩面、待遇支付和内部管理有法可依、有章可循。
    (三)参保职工规模不断扩大,基金总量不断增大。目前全市参保人数163.4万人,其中城镇职工60.6万人,城镇居民基本医疗保险全市登记参保人数102.8万人,实际缴费人数87.8万人,全市城镇人口参保率达到了93%,累计征缴医保基金26.73亿元,确保了参保职工的待遇支付。
    (四)参保人员待遇不断提高,个人医疗负担不断减轻。为提高参保人员待遇,我们采取了一系列措施:一是建立医疗保险“三个目录”正常调整机制。按政策下调了4022个药品的自付比例,对108种限制性药品取消和调宽了使用范围,将统筹基金支付限额提高到了5.5万元。二是加强业务监管,遏制不合理费用支出,加大违规查处力度,罚款拒付并用。三是加强协议管理,实行“以收定支、总额包干、目标管理”的结算办法,从源头控制费用支出。通过采取系列措施,目前全市个人自付比例下降到了26%,市直个人自付比例由2006年的38%下降到了24%,大大减轻了参保患者的个人负担。生育保险实现了项目内全额报销工程,基本实现了“生小孩不花钱”的目标。
    (五)慢性病、大病患者医疗费用有了稳定的报销渠道。慢病性和大病患者是医疗保险重点服务对象,全市十年共办理特殊病种门诊患者13678人次,其中癌症患者6524人次,尿毒症患者1624人次,肾移植患者234人次。每年医保为其慢性病患者支付医疗费达1500多万元。重大疾病患者今年医疗费报销提高到了20.5万元。
    (六)基金安全平稳运行,实现了收支平衡、略有节余的目标。我们始终把基金安全平稳运行作为重点工作,不断完善基金内控制度,着力规范经办业务工作,完善财务管理制度,优化操作流程。将基金管理制度置于业务操作流程之中,建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制,建立责任追究制度,确保基金的安全有效运行。充分运用信息化手段加强对基金支付的监督控制,有效堵塞了基金的“跑、冒、滴、漏”。
    (七)特殊人群医疗保障得到落实。从2001年开始,对离休干部、1—6级革命伤残军人和退休干部实施特殊人群医疗保障制度。目前全市享受医疗保障待遇的离休干部795人,累计征缴基金12678万元,支付医疗保险待遇15665万元。
    (八)覆盖城乡、功能强大医保网络系统已经建成。不断加快信息化建设步伐,信息网络逐步向街道、社区和服务机构、服务网点延伸,提升了经办管理服务的信息化水平。完善医疗生育保险计算机管理系统,建立了网上办事系统、决策系统、基金预警系统、公务员健康管理系统、网上报表系统、基金监管系统,提升了信息化管理能力。在全省率先实施全市异地住院结算“一卡通”,解决了群众的异地住院难的问题,开通了“岳阳医保网”。开通了医保免费服务热线952116及短信服务平台。
    (九)管理服务不断规范,队伍建设不断加强。加强经办队伍建设,提高工作人员综合素质。加强优质服务建设,更新服务理念,提高自身素质,优化服务环境,简化办事程序,市医保处提出了“八个不让”服务承诺,全市系统经办窗口先后被评为省“青年文明号”、市文明单位、市工人先锋号,今年市医疗生育保险处大厅又被评为全国优质文明服务窗口。“驻院代表”制度在中央电视台《新闻联播》播出。
    (十)广大群众对医保的认可程度进一步提高。近年来,为提高民众对医保的认知度,我们内强素质,外树形象,先后举办了“医保杯”践行“两个忠诚”全市电视演讲比赛、岳阳市首届“医保杯”青年企业家论坛等活动。开展“促进健康行动计划”,每两年为市直近万名公务员免费进行体检,并建立了健康档案。在《岳阳晚报》、《长江信息报》等媒体开辟《百姓话医保》、《医保百问》专栏上百期,为群众宣讲政策、解答疑难问题。这些活动,使医疗保险政策法规普及到了基层、深入到了群众,使医保工作具备了更广泛的群众基础、增添了更新的活力。
 
“十二五”时期医疗保险事业发展,任重道远
 
    《社会保险法》将于今年7月1日正式实施。“十二五”是国家保障民生、发展社会保障事业的关键时期。我市医疗保险的指导思想是:深入贯彻落实以人为本的科学发展观,根据党的十七届五中全会关于“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”的精神,坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针,把“人人享有基本医疗保障”作为优先目标,立足当前,着眼长远,统筹城乡、整体设计,分步实施、配套推进,实现城乡统筹和应保尽保,确保我市医疗保险制度稳健运行和持续发展,为推进我市经济快速发展和富民强市做出应有的贡献。总体目标是:加快建立和完善以基本医疗保障为主体、其他多种形式作补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,既保障人民群众基本医疗待遇,也要满足不同人群的多层次医疗需求。按照“保基本、强基层、建机制”的要求,加快完善职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助四项制度,做好制度之间的衔接,缩小不同制度保障水平差距,加快探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度。加强医疗服务监管,着力控制医疗成本和促进提高医疗服务质量。提高医疗保险统筹层次,着力提高基金使用效率。全面解决包括困难企业职工在内的各类困难人员参加医保问题。
    为实现上述目标,将重点做好如下工作:
    (一)巩固并扩大基本医疗和生育保险覆盖面。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。全面解决包括困难企业职工在内的各类困难人员参加医保问题。将城镇居民医疗生育费用纳入报销范围,全面落实城镇职工生育保险项目内全额支付管理制度,进一步扩大生育保险覆盖范围,实现应保尽保。同时,要在完善基本医疗保障制度的基础上加大补充医保制度的建设力度,积极构建多层次的医疗保障体系。
    (二)稳步提高并均衡医疗、生育保险待遇水平。强化医疗机构的费用控制责任分担,探索建立参保人员住院医药费个人自付封顶机制。逐步提高基本医疗保障住院费用统筹基金最高支付限额。进一步提高住院医疗费用报销比例,力争统筹地区内职工和居民医保政策范围内报销比例分别达到80%-85%、60%-65%,实际支付比例分别提高到80%、60%。按照“基本医疗”的原则,引导参保患者“小病去社区,大病进医院,康复回社区”。落实城镇职工生育保险项目内全额支付管理制度,落实生孩子不花钱的目标。
    (三)着力提升基本医疗、生育保险基金管理水平。2011年实现医疗保险全省联网。按照统一政策制度、统一医疗待遇、分级经办管理的模式,积极推行市辖区医保实行市级统筹;将未纳入我市的两家中央企业的医保纳入我市管理;健全医保风险调剂金制度,平衡区县的医保基金风险。探索整合城乡医保制度、统一机构的有效办法。巩固全市就医“一卡通”并逐步向全省延伸。开展以异地安置人员为重点的就医、就地结算服务,解决异地就医报销医疗费用难的问题。在按项目付费的基础上,推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。建立城乡居民、城镇职工、城镇灵活就业人员基本医疗保险接转机制,完善基本医疗保险关系转移接续办法,实现各项医疗保障制度的无缝对接和医疗保险关系的自由转换续接。
    (四)强化监督和管理,确保医疗保险制度稳健运行。进一步完善全省医疗保险定点医疗机构管理办法。积极推行定点医疗机构分级管理,建立对定点医疗机构有效的激励约束机制,引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为面控制医疗质量和医疗费用。指导加强协议零售药店管理,确保医保个人账户资金专款专用。建立医保药品使用情况监测和统计分析,建立动态管理机制。引入竞争机制,鼓励公立医疗机构与民营医疗机构竞争,为参保人员提供优质医疗服务。严厉打击伪造医疗文书等违规套取医疗保险基金的行为。加强经办机构内控制度建设,确保基金安全与完整。进一步完善基本医疗保险基金管理制度、预决算制度。加强医疗保险政策执行效果监测,不断完善医疗保险政策措施。
    医保事业方兴未艾,任重道远。过去的十年,我们医保工作取得了一定成绩,这既是历史性的,又是阶段性的。当前,建设社会主义和谐社会给医保事业指出了新的方向,全面落实科学发展观给医保事业提出了新的要求,《社会保险法》和新的医改政策的出台给医保事业带来新的机遇。我们有理由相信:在各级领导的关心支持下,在各级各部门的齐心协力下,在全市医保工作者的不懈努力下,二十一世纪的第二个十年,一定是岳阳医疗保险事业腾飞的十年!
 
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